Implante transcateter de valva aórtica: resultados atuais do desenvolvimento e implante de um nova prótese brasileira / Transcatheter aortic valve implantation: results of the current development and implantation of a new Brazilian prosthesis

OBJETIVO: A troca valvar aórtica é procedimento rotineiro com risco aceitável. Em alguns casos, a mortalidade é elevada, contraindicando o procedimento. O implante minimamente invasivo transcateter de valva aórtica parece ser alternativa, reduzindo a morbimortalidade. A avaliação dos resultados clínicos, segurança e eficácia do procedimento são o objetivo desse estudo. MÉTODOS: Uma prótese transcateter, balão expansível foi utilizada em 33 casos de alto risco. EuroScore médio foi de 39,30% e STS score de 30,28%. Oito pacientes apresentavam disfunção de bioprótese e o restante, estenose aórtica calcificada. Os procedimentos foram realizados em ambiente cirúrgico híbrido, sob controle ecocardiográfico e fluoroscópico. Através de minitoracotomia esquerda, as próteses foram implantadas pelo ápice ventricular, sob estimulação de alta frequência ou choque hemorrágico. Foram realizados controles clínicos e ecocardiográficos. RESULTADOS: A correta liberação da prótese foi possível em 30 casos. Três conversões ocorreram. A mortalidade operatória foi de um caso e a mortalidade em 30 dias, 18,18%. O gradiente médio reduziu de 43,58 para 10,54 mmHg. A fração de ejeção apresentou aumento significativo após o 7º pós-operatório. Insuficiência aórtica residual esteve presente em 30,30% dos pacientes. Ocorreu uma complicação vascular periférica e um caso de bloqueio atrioventricular total. Um paciente apresentou acidente vascular cerebral. A mortalidade em 30 dias foi de 18,18%. CONCLUSÃO: O implante transapical de valva aórtica transcateter é procedimento seguro e com resultados de médio prazo satisfatórios. São necessários estudos de longo prazo com maior poder amostral no intuito de determinar resultado hemodinâmico, qualidade de vida e sobrevida em longo prazo.

OBJECTIVE: Aortic valve replacement is a routine procedure with acceptable risk, but in some cases, such risk can justify contraindication. Minimally invasive transcatheter aortic valve implantation has emerged as an alternative, with lower morbidity and mortality. The aim of this study was clinical, safety and efficacy assessment. METHODS: Thirty-three high risk patients underwent transcatheter balloon expandable aortic valve implantation. Mean Logistic EuroScore risk was 39.30% and STS score 30.28%. Eight patients presented with dysfunctional bioprosthesis, remaining ones presented calcified aortic stenosis. Procedures were performed in a hybrid OR under fluoroscopic and echocardiography guidance. Using a left minithoracotomy the prosthesis were implanted trough the ventricular apex under rapid ventricular pacing or hemorrhagic shock. Echocardiographic and angiographic controls were performed. RESULTS: Implant was feasible in 30 cases. Three conversions occured. There was only one case of operative death. Median transvalvular aortic gradient reduced from 43.58 mmHg to 10.54 mmHg. Left ventricular function improved in the first 7 postoperative days. Paravalvular aortic regurgitation was mild and present in 30.30%. One case presented major vascular complication and another one permanent pacemaker implant. One major stroke case occurred. Overall 30-day mortality was 18.18%. CONCLUSION: The transapical implantation of catheter mounted bioprosthesis is a safe procedure with acceptable midterm results. Long term follow-up with increased sample power is mandatory in order to access hemodynamic, life quality and survival.

Implante transapical de valva aórtica: resultados de uma nova prótese brasileira / Transapical aortic valve implantation: results of a brazilian prosthesis

OBJETIVO: A troca valvar aórtica é procedimento rotineiro com risco aceitável. Em alguns casos, a mortalidade é elevada, levando à contraindicação do procedimento, apesar dos sintomas. O implante minimamente invasivo transcateter de valva aórtica parece ser uma alternativa, reduzindo a morbi-mortalidade. O objetivo deste estudo foi o desenvolvimento e implante de nova prótese para implante transcateter. MÉTODOS: Após desenvolvimento em animais, uma prótese transcateter, balão-expansível foi utilizada em 14 casos de alto risco. O EuroSCORE médio foi de 43,7 por cento. Quatro pacientes apresentavam disfunção de biopróteses e o restante, estenose aórtica calcificada. Todos os pacientes eram sintomáticos. Os procedimentos foram realizados em ambiente cirúrgico híbrido, sob controle ecocardiográfico e fluoroscópico. Com o uso de minitoracotomia esquerda, as próteses foram implantadas através do ápice ventricular, sob estimulação ventricular de alta frequência ou choque hemorrágico controlado, após valvoplastia aórtica. Foram realizados controles clínicos e ecocardiográficos seriados. RESULTADOS: A correta liberação da prótese foi possível em 13 casos. Uma conversão ocorreu. Não houve mortalidade operatória. O gradiente de pico médio pós-implante foi de 25 mmHg. A fração de ejeção apresentou aumento significativo após o 7º pós-operatório. Insuficiência aórtica residual não significativa esteve presente em 71 por cento dos casos, nenhuma significativa. Não ocorreu complicação vascular periférica. Não houve necessidade de marcapasso definitivo. Um caso de acidente vascular cerebral ocorreu. A mortalidade geral foi de 42 por cento. CONCLUSÃO: O implante transapical de valva aórtica transcateter é um procedimento possível com esta nova prótese. O comportamento hemodinâmico foi satisfatório. São necessários estudos de longo prazo e com maior poder amostral, no intuito de determinar a real eficácia e indicação do procedimento alternativo.

OBJECTIVE: The aortic valve replacement is a routine procedure with acceptable risk, but in some cases, such a risk can justify contraindication. The minimally invasive transcatheter aortic valve implantation has been viable, with lower morbidity and mortality. The aim of this study was to develop a national catheter-mounted aortic bioprosthesis for the aortic position implant. METHODS: After animal studies, 14 patients with high EuroSCORE underwent transcatheter aortic valve implantation. Median Logistic EuroSCORE was 43.7 percent. Four patients presented with dysfunctional bioprosthesis, remaining ones presented calcified aortic stenosis. All patients presented symptoms. Procedures were performed in a hybrid OR under fluoroscopic and echocardiography guidance. Using a left minithoracotomy the prosthesis was implanted through the ventricular apex under ventricular pacing or hemorrhagic shock, after aortic valvoplasty. Echocardiograph and angiograph controls were performed, and the patients were referred to ICU. RESULTS: Implant was feasible in 13 cases. There were no intra-operative deaths. Median peak transvalvular aortic gradient reduced to 25.0 mmHg, and left ventricular function improved in the first seven post-operative days. Paravalvular aortic regurgitation was mild and present in 71 percent. No definitive pacemaker was needed. There was no peripheral vascular complication. Overall mortality was 42 percent. CONCLUSION: The transapical implantation of cathetermounted bioprosthesis was a feasible procedure. Long term follow-up is mandatory in order to access efficacy and indications.

Implante transapical de endoprótese valvada balão-expansível em posição aórtica sem circulação extracorpórea / Off-pump transapical balloon-expandable aortic valve endoprosthesis implantation

OBJETIVO: A troca valvar aórtica é procedimento rotineiro, envolve substituição da valva nativa/prótese. Na maioria destes pacientes o risco é aceitável, porém, em alguns casos, o risco predito pode justificar contra-indicação. O implante de valva aórtica minimamente invasivo transcateter e sem circulação extracorpórea (CEC) tem se mostrado viável, com menor morbi-mortalidade. O objetivo deste trabalho foi desenvolver bioprótese aórtica, montada em cateter, para implante sem CEC. MÉTODOS: Após desenvolvimento em animais, três pacientes com EuroSCORE elevado foram submetidos ao implante. Caso 1: portador de bioprótese com disfunção; Caso 2: estenose aórtica grave; Caso 3: disfunção de bioprótese aórtica. Após minitoracotomia e sob controle ecocardiográfico e fluoroscópico, cateter-balão foi posicionado sobre posição aórtica e insuflado. Após, segundo cateter-balão, com endoprótese valvada, foi posicionado e liberado sob alta frequência ventricular. Controles angiográficos e ecocardiográficos foram realizados e pacientes encaminhados para UTI. RESULTADOS: No primeiro caso foi possível implante sem CEC com resultados adequados. Evoluiu com melhora da função ventricular. Cursou com broncopneumonia, fístula traqueo-esofágica e óbito por mediastinite. Necropsia confirmou bom posicionamento valvar e preservação dos folhetos. O segundo caso apresentou migração do dispositivo após insuflação do balão, necessidade de esternotomia mediana de urgência, CEC e troca valvar convencional. O paciente evoluiu bem, recebendo alta da UTI 14 dias após procedimento e sem complicações. Cursou com infecção respiratória, choque séptico e óbito no 60º pós-operatório. O terceiro caso foi submetido a implante com sucesso. CONCLUSÃO: O implante de bioprótese transapical montada em cateter sem CEC mostrou ser procedimento factível. Detalhes técnicos e a curva de aprendizado demandam discussão.

OBJECTIVE: The aortic valve replacement is a routine procedure, and involves replacement of the native valve/prosthesis. In most of the patients who undergo such procedure the risk is acceptable, but in some cases, such risk can justify contraindication. The minimally invasive transcatheter aortic valve implantation without cardiopulmonary bypass (CPB) has been shown to be viable, with lower morbidity and mortality. The aim of this study was to develop a catheter-mounted aortic bioprosthesis for implantation without CPB. METHODS: After developing in animals, three patients with high EuroSCORE underwent implantation. Case 1: patients with bioprosthesis dysfunction; Case 2: severe aortic stenosis; Case 3: dysfunction of aortic bioprosthesis. After minithoracotomy and under echocardiographic and fluoroscopic control, a balloon catheter was placed on aortic position and inflated. After, a second balloon with valved endoprosthesis was positioned and released under high ventricular rate. Echocardiographic and angiographic controls were performed and the patients were referred to ICU. RESULTS: In the first case, implantation without CPB was possible with appropriate results. The patient evolved with improvement of ventricular function. After, this patient developed bronchopneumonia, tracheoesophageal fistula and died due to mediastinitis. Autopsy confirmed proper valve positioning and leaflets preservation. The second case showed the device migration after inflation of the balloon, with the need for urgent median sternotomy, CPB and conventional valve replacement. This patient evolved well and was discharged from the ICU on the 14th postoperative day without complications. This patient developed respiratory infection, septic shock and died on the 60th postoperative day. The patient from the third case underwent successful implantation. CONCLUSION: The off-pump transapical implantation of catheter-mounted bioprosthesis was shown to be a feasible ...

Tratamento endovascular da persistência do canal arterial em adulto / Patent ductus arteriosus: endovascular treatment in adult patient

A persistência do canal arterial (PCA) é uma anomalia relativamente freqüente e de simples correção. A correção envolve a ligadura do ducto com ou sem a sua secção. A anomalia em adultos pode provocar hipertensão pulmonar persistente e disfunção ventricular. A correção em adultos é controversa e de maior risco. Um caso de correção endovascular com acesso intra-abdominal da PCA em adulto é descrito.

The patent ductus arteriosus (PDA) is a common type of congenital heart defect and its correction is simple when performed early in life. Surgery is performed using stitches or clips. In adults, the anomaly can lead to pulmonary hypertension and ventricular dysfunction. Surgery in adults is controversial and high-risk. This report describes an alternative endovascular approach in an adult patient.

Check-up cardiológico: avaliação clínica e fatores de risco / Heart check-up: clinical examination and risk factors

A importância crescente das doenças cardiovasculares como principal causa de morbidade e mortalidade é conhecida. A manifestação inicial da doença pode ser devastadora. O conhecimento de alguns fatores de risco, que, quando presentes, tornam a pessoa mais vulnerável à aquisição da doença, constitui os alicerces da profilaxia das doenças cardiovasculares. O exame clínico é parte essencial do check-up cardiológico e aliado à análise dos fatores de risco seleciona os exames complementares adequados. A partir do exame clínico e dos fatores de risco presentes utiliza-se o modelo de previsão de eventos de Framingham; para aqueles mais vulneráveis, adota-se uma atitude mais enérgica sobre os fatores de risco, devendo, quando necessário, ser indicada terapêutcia medicamentosa.

Estado da arte em stests de aorta / Endovascular treatment of aortic disease: state-of-the-art

O tratamento das doenças da aorta ainda constituem desafio médico não só por sua complexidade como também pela complexidade da população por ela acometida. O tratamento cirúrgico dessas doenças, que se acompanha de altas taxas de mortalidade e de morbidade, fica reservado para os pacientes com dilatação aneurismática, com sinais de rotura ou rotura eminente e com isquemia em orgãos alvo. A introdução da terapia endovascular com implante de endopróteses surge como alternativa ao tratamento cirúrgico em casos selecionados e teria como um de seus principais objetivos diminuir as taxas de complicações asociadas ao tratamento cirúrgico. A seleção de pacientes para as intervenções endovasculares seguem critérios clínicos e anatômicos bem definidos. Os critérios clínicos são os mesmos de indicação da cirurgia clássica. Os critérios anatômicos estabelecem: que o processo patológico esteja restrito à aorta ascendente, que existam colos proximais e distais para uma boa aterrissagem da endoprótese, e que haja uma via de acesso adequada para a progressão dos dispositivos, principalmente no que diz respeito ao sistema ilíaco femoral. O procedimento pode ser realizado na sala de hemodinâmica e frequentemente sob anestesia regional. As taxas de sucesso com esse procedimento estão em torno de 80 a 90 por cento, com taxas de complicações aceitáveis. O seguimento dos pacientes com exames de imagem deve ser periódico, tendo-se em mente a natureza progressiva das doenças da aorta e o fato de essa modalidade terapêutica ainda não ter sua evolução completamente avaliada.

Avaliacão funcional do apêndice atrial esquerdo ao ecocardiograma transesofágico antes e após valvotomia percutânea na estenose mitral / Functional assessment of the left atrial appendage at transesophageal echocardiography before and after percutaneous valvotomy in the mitral stenosis

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da abertura efetiva da valva mitral estenótica através da valvotomia percutânea por cateter balão na funcão do apêndice atrial esquerdo. MÉTODOS: Foram estudados 12 pacientes com estenose mitral sintomática, em ritmo sinusal, submetidos ao ecocardiograma transesofágico antes e após valvotomia percutânea por cateter balão efetiva. Em relacão ao apêndice atrial esquerdo, foram analisadas ao Doppler pulsátil as velocidades máximas e respectivas integrais dos fluxos anterógrado e retrógrado, além da fracão de ejecão calculada pela planimetria da área desta estrutura. RESULTADOS: Houve aumento significante das velocidades de fluxo anterógrado do apêndice atrial esquerdo após valvotomia percutânea por cateter balão (pré: média de 0,30 m/s; pós: média de 0,47 m/s; p<0,05) e de suas respectivas integrais. O mesmo ocorreu com as velocidades de fluxo retrógrado (pré: média de 0,35 m/s, pós: média de 0,53 m/s; p<0,05). Houve tendência de aumento da fracão de ejecão do apêndice atrial esquerdo após o procedimento (pré: média de 20 por cento, pós: média de 31 por cento; p=0,08). CONCLUSAO: A abertura efetiva do orifício mitral estenosado decorrente da valvotomia percutânea por cateter balão determinou melhora do padrão de fluxo do apêndice atrial esquerdo, o que potencialmente pode contribuir para reducão do risco embólico.

Placa vulnerável da aorta: aspectos clínicos e implicações terapêuticas / Aortic atheromas: clinical aspects and therapeutic implications

A aorta é freqüentemente comprometida pelo processo aterosclerótico. A instabilização dessas placas na aorta, assim como ocorre nas artérias coronárias, pode ser parte do processo etiopatogênico de importantes síndromes clínicas, como acidente vascular cerebral embólico, embolia arterial periférica, úlcera penetrante e hematoma intramural.A aorta só passou a ser reconhecida como parte desses processos a partir do desenvolvimento de novos métodos de imagem, como o ecocardiograma transesofágico e a ressonância nuclear magnética.A complicação dessas placas, com a formação de trombo em sua superfície, é importante fonte de embolia. Em pacientes com acidente vascular cerebral embólico, sem fonte embólica definida, é obrigatória a investigação da aorta com um dos exames de imagem acima descritos.A partir da década de 80, avançamos no conhecimento das dissecções aórticas e suas variantes:úlcera de aorta e hematoma intramural. A placa de ateroma pode ser o substrato anatomopatológico inicial dessas entidades. A evolução clínica desses doentes é temerosa, uma vez que possuem, comparativamente, maior tendência à ruptura espontânea da aorta que a dissecção clássica. Para o diagnóstico, pode-se utilizar a angiografia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética nuclear e o ecocardiograma transesofágico. O tratamento deve ser individualizado, considerando os casos de acometimento da aorta ascendente como emergência, semelhante à conduta adotada para a dissecção aórtica tipo A. Quando o acometimento aórtico ocorre na aorta descendente, pode-se optar pelo tratamento clínico, pelo tratamento cirúrgico por meio da troca do segmento de aorta acometido ou pela utilização de endopróteses auto-expansíveis...

Procedimentos percutâneos atuais na insuficiência coronária e suas indicações / Percutaneous treatment of coronary artery disease - methods and indications

A angioplastia transluminal percutânea é a forma de revascularização coronária mais empregada em todo o mundo. Isso se deve ao espetacular desenvolvimento tecnológico e farmacológico, aliado à maior experiência dos operadores, que, progressivamente, tornaram o procedimento mais seguro e eficaz. Portanto, espera-se, do cardiologista clínico, conhecimento crítico da literatura e das peculiari- dades de cada forma de dilatação coronária. Neste artigo, após breve revisão das indicações clínicas para angioplastia,discutem-se, resumidamente, as diversas técnicas existentes e suas aplicações específicas. Em especial, salienta-se a superioridade da utilização dos stents em detrimento do uso de balões e técnicas ateroablativas. Dados iniciais da utilização de stents recobertos com drogas antiproliferativas demonstram a virtual eliminação do problema da reestenose, fazendo prever a ampliação de suas indicações para os poucos subgrupos de pacientes atualmente excluídosdo método

Technical developments, better adjunctive pharmacological therapies and operator expertise turned percutaneous coronary angioplasty into the most used modality of coronary revascularization. Currently, the clinical cardiologist is expected to have a critical knowledge of the recent literature data and also to know the differences between the most employed devices in this field. In this paper, clinical indications and different techniques of coronary angioplasty as well as its specifics applications are briefly discussed. The superiority of stents in comparison with other modalities is reinforced. Initial reports of drug eluting stents showing virtual elimination of restenosis can be expected to lead on to broadened clinical applications.

Tratamento clínico das dissecções de aorta / Clinical treatment of the aortic dissections

A dissecção aórtica é, talvez, uma das doenças de maior morbidade e mortalidade que acometem o sistema cardiovascular. A abordagem clínica eficaz seguida de complementação diagnóstica por imagem (radiografia de tórax, ecocardiograma transesofágico, ressonância magnética, tomografia computadorizada e aortografia) é fundamental para o rápido reconhecimento da doença e pronto tratamento. Antes de um possível tratamento cirúrgico definitivo, o tratamento clínico é necessário, visando à redução do estresse hemodinâmico no segmento dissecado do vaso, por meio do controle da pressão arterial e diminuição da atividade inotrópica do coração. Essa conduta pode ser definitiva quando se opta pelo tratamento clínico em casos de dissecções crônicas ou dissecções agudas do tipo B.

Endopróteses: seleção de pacientes / Endovascular treatment: patients selection

A dissecção aórtica ainda constitui desafio médico, com alta morbidade e mortalidade. No entanto, vários avanços no campo do diagnóstico por imagem propiciaram melhor diagnóstico anatômico, abrindo oportunidades para o desenvolvimento de novas opções terapêuticas. O tratamento endovascular com utilização de endopróteses vem se consolidando como recurso terapêutico para pacientes com doenças da aorta descendente, especialmente a dissecção da aorta. A seleção de pacientes para esse procedimento, no que pese sua menor invasividade quando comparado ao tratamento cirúrgico, ainda segue os mesmos critérios clínicos de indicação: dor recorrente, sintomas ou sinais de ruptura iminente, e expansão da luz aórtica, especialmente se associada a permeabilidade da luz falsa. Tendo o paciente indicação de tratamento cirúrgico, a opção pela terapêutica percutânea estará na dependência de critérios anatômicos: via de acesso adequada, presença de colos distais e proximais de aterrissagem da endoprótese, e extensão do segmento a ser tratado. Desenvolvemos um escore de risco, numérico, baseado em nossa experiência com esse procedimento, que permite a diferenciação entre pacientes que obtiveram sucesso na colocação da endoprótese e aqueles que não obtiveram sucesso. Esse escore poderá orientar a seleção de pacientes para o tratamento percutâneo.

Estudo comparativo do ecocardiograma dopller transtorácico, tomografia computadorizada e aortografia no diagnóstico de dissecçäo da aorta torácica / Comparative Evaluation of Transthoracic Doppler Echocardiogram, Computed Tomography and Aortography in the Diagnosis of Thoracic Aortic Dissection.

PURPOSE--Comparative and prospective evaluation of three methods (transthoracic echo-Doppler (TTE), computerized tomography (CT) and aortography (AORT) utilized for aortic dissection diagnosis. METHODS--The 39 patients with confirmed aortic dissection (surgery or autopsy) underwent, within a few hours of each other, all three methods scrutinized. There were 19 cases of type A and 20 of type B dissection. RESULTS--In type A dissection the methods were equivalent (TTE = 73.7//, CT = 84.2//, AORT = 73.7//p = NS) but for type B, TTE was significantly inferior to the other two methods (TTE = 60//, TC 90//, AORT = 80//, p < 0.05 for TTE, for TC and AORT p = NS). In three occasions, even though all three methods were performed, the diagnosis was not obtained. CONCLUSION--The methods which were evaluated make the diagnosis in the majority of cases. In type A all methods are similar, however, in type B, TC and AORT are superior to TTE. Even performing all three methods in each patient, in three instances the diagnosis was not made

Efeitos de infusöes de dopamina e de nitroprussiato de sódio em pacientes portadores de insuficiência cardíaca refratária / Effects of dopamine and sodium nitroprusside infusiones in patients with refractory cardiac failure

Em nove pacientes portadores de insuficiência cardíaca refratária foram estudados os efeitos hemodinâmicos da dopamina e do nitroprussiato de sódio, infundidos isoladamente ou em associaçäo. A associaçäo das drogas em doses baixas produziu efeitos terapêuticos superiores aos obtidos como o uso isolado de cada uma